姓名

性别

出生日期

照

片

学校盖骑缝章

政治面貌

民族

科类

身份证号

考生号

准考证号

预报三个专业

1、

2、

3、

毕业中学基本信息

毕业中学名称

毕业中学级别

1、省级重点或示范校  2、地市级重点   3、其他

校长姓名

联系电话

中学通讯地址

邮编

家庭基本信息

家庭地址

邮编

家庭成员

姓名

职业及工作单位

职务

联系电话

父亲

母亲

主要联系电话（最好为中国移动手机号，以便短信通知）：

高中阶段学习成绩（须加盖学校教务处公章）

高中各学期

期末考试成绩

语文

数学

外语

物理

化学

历史

地理

生物

政治

总分

年级

名次

年级

人数

高一学年（上）

高一学年（下）

高二学年（上）

高二学年（下）

高三学年（上）

毕业考试

（会考）成绩

高中阶段参加学科竞赛、科研活动、征文比赛、科技创新大赛、科技发明创造等情况

获奖名称

获奖时间

获奖等级

本人所起作用

以上请附获奖证书复印件！

本人承诺：严格遵循教育部规定的具有保送生资格的规定、《西南大学本科招生章程》和《西南大学2009年保送生招生办法》的有关规定，接受西南大学审核。本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，一切后果自己承担。     

           本人签名：

                                年  月  日

班主任综合评价

班主任签字：                     

年  月  日

中学审查意见

                                       校长签字：        （加盖公章）       

                                                       年  月  日

高校意见

                                                           （加盖公章）

                                                        年  月  日